hoofd massage leeuwarden

Anamnese

Anamnese en intake formulier – Manuele praktijk Jos de Vooght

Dit formulier is alleen beschikbaar op de desktop versie van de website. Deze kan je eventueel zelf uitprinten en vooraf al zover je kunt invullen. 

Anamnese en intake  Formulier – Manuele praktijk Jos de Vooght

Anamnese afgenomen op: Anamnese nr/ – administratie
Naam:   Telefoon:
Adres:   E-mail/socialmedia:
Plaats:   Origine:
Nationaliteit:    
Geslacht:   Geboortedatum:
BSNnr:     Ziektekosten verz:
Reden voor bezoek:    
Verwachting van de behandeling:    
Wat denk je dat de oplossing voor je probleem is

Omgevingsachtergronden

Wonen:  
Werk:  
Relatie:  
Kind(eren):  
Familie:  
Hobbie(s):  
Sport:  
Overig:  

Medische achtergronden / geschiedenis

Breuken/Ongelukken/Blessures:    
Erfelijke ziektes:    
Virus ziektes:    
Spier ziektes:    
Orgaan problemen:    
Verslavingen:    
Medicijn gebruik:    
Medisch circuit geschiedenis:    
Alternatief circuit geschiedenis:    
Gewicht:    
Bloeddruk:      

Element- beschrijving tbv Anamnese en Aanvullende kenmerken

Svp  invullen met behulp van therapeut.

+ = positief , gezond, prettig

– = negatief, ongezond, onprettig, pijnlijk

  Hout Vuur Aarde Metaal Water
Orgaanpaar Lever (yin), Galblaas (yang) Hart (yin), Dunne darm (yang)   Milt (yin), Maag (yang) Longen (yin), Dikke Darm (yang) Nieren (yin), Blaas (yang)
Opensteller Ogen Tong     Mond Neus Oren
Zintuig Zien Praten     Proeven Ruiken Horen
Emotie Woede Blijdschap     Zorg(en) Verdriet Angst
Klimaat Voorjaar, Wind Zomer, Hitte     Nazomer, Vochtigheid Herfst, Droogte Winter, Kou
Smaak Zuur Bitter     Zoet Scherp, Gekruid Zout
Piektijd 23:00 – 3:00 11:00 – 15:00 19:00 – 23:00     7:00 – 11:00 3:00 – 7:00 15:00 – 19:00
Kleuren Groen   Rood Terra Wit Blauw/Zwart
Hout Vuur Aarde Metaal Water
Emotie + Humor, Verantwoordelijkheid, Uithoudingsvermogen, waarderen en bewonderen (Gbl). Moed, Werklust, Zichzelf zijn. (Li) Vreugde, Geluk, Zelfvertrouwen, Meevoelend, Optimisme, Liefde (Ha) Vreugde (du) Goedgeefs, Ontspannen (kri)   Sympathie, Tevredenheid, Rust. (ma) Geloof in Toekomst Concentratie Analytisch (mi/p) Positiviteit,  beoordelings-vermogen, tolerantie, openheid.(lu) Gevoel eigenwaarde (di) Moed, Harmonie, Positief Zelfbeeld (bla) Wilskracht, Sexueel Evenwicht, Levenslust (ni)
Emotie – Woede Spier en gewrichtsproblemen, Wraak, Controledrift. (Gbl) Starheid (li) Hysterie, Gekwetsheid, Slechte communicatie  (ha) Verdriet (du) Koppigheid, Jaloezie (kri) Eenzaamheid, Moedeloos, (3vv) Melancholie, Overbelasting, Afkeer, Teleur-stelling, Bitterheid, Hebzucht, Misselijkheid, Gemis,Leegte.  (ma) Overbezorgd, Zelfmedelijden (mi)   Depressieviteit, Overbezorgdheid, Ongerustheid, Vooroordelen Intolerantie, Verdriet. (lu) Schuld en minder- waardigheidsgevoel (di) Angst Onrust, Ongeduld, Frustratie (bla) woede (ni)